[붙임 제10호 서식]

무단결근 확인서
인적사항	성 명		생년월일
	주 소		전화번호
재직사항	업체명		근무부서
	소재지
	편입일		전화번호
무단결근 내 용	기 간	20 . . . ~ 20 . . . ( 일간)
	사 유
아래 의무자 서명 누락의 경우 그 사유기재
상기 내용은 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 20 년 월 일 의무자 성명 : (서명 또는 인) 지정업체장 성명 : (서명 또는 인) ( 서울 )지방병무(병무지)청장 귀하